Kostenanalyse - G&R Seniorenbetreuung

Bedarfsanalyse

Zur Einschätzung des Bedarfs möchten wir Sie bitten ein paar Fragen zu beantworten.

Vor- und Nachname:*

In welchem Verhältnis stehen sie zur betreuungsbedürftigen Person?:*

Straße und Hausnummer:*

Rückrufnummer:*

Fax:

E-Mailadresse:*

Vor- und Nachname der betreuungsbedürftigen Person:*

Straße und Hausnummer:*

Rückrufnummer:*

Fax:

E-Mailadresse:

ca. Alter:*

Pflegegrad:*

Anmerkungen / Bedarf:

Einschränkungen / Geistige Situation:*

Anmerkungen:

Beweglichkeit:*

Anmerkungen:

Hilfsmittel:*

Sonstiges:

Bettlägerig?:*

Krankheiten, Parkinson:*

Krankheiten, Schwerhörig:*
[select* schwerhörig: "ja" "nein"]

Augenleiden:*

Diabetes:*

Herz- Kreislauf / Blutdruck:*

Allergien:*

sonstige Erkrankungen:

Hobbies und Vorlieben:*

Anmerkungen:

Ist aktuell ein Pflegedienst/Betreuungskraft beauftragt?:*

Sprachkenntnisse:*

Was ist Ihnen besonders wichtig?:

Dann vereinbaren Sie noch heute einen Termin!